住 所
申請者 氏 名 電
大 正 昭 和 成
大 正 昭 和 成
専門医 効期間 研 修 修 了 日
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経歴書
医師免許証 写し 裏面に書換等 記載 あるも ，裏面も添付してください
裏面に続く 裏面に続く 裏面に続く 裏面に続く 当す当す当す当す 場合場合場合場合 専門医 認定さ い こ を証明す 書面 写し
当す当す当す当す 場合場合場合場合 指定医育成研修 修了を証明す 書面 写し 医籍登録番号
医 籍 登録 日
日
成 日迄
う 当 す 欄 を 記 載
※ 小児慢性特定疾病医療費 支給認定申請 必要 医療意見書を作成す 可能性 あ 主 医療 機関 い 記載し く さい。
添付書類
主 勤務先 医 療 機 関
※
医 療 機 関 名
所 在 地
〒
電 番 号
担 当 す 診 療 科
成 日 専門医 名称
専門医 認定機関 学会 研 修 名 称
診断ま 治療 ５ 以上 医師法 規定す 臨床研修を受け い 期間を含む。 従事 し 経験を し ，小児慢性特定疾病 診断 び治療 従事し 経験を し い
。
小児慢性特定疾病指定医 指定申請書
成 日 函館市長 様
〒 〒 〒 〒
印
児童福祉法第１ 条 ３第１項 規定す 指定医 指定を受け い ，児童福祉法施行規則 第７条 １１ 規定 基 申請します。
生 日 日 性 別 男 ・ 女
裏面 裏面 裏面 裏面
〒 医療機関名
所 在 地
電 番 号
担当す 診療科
〒 医療機関名
所 在 地
電 番 号
担当す 診療科
〒 医療機関名
所 在 地
電 番 号
担当す 診療科
〒 医療機関名
所 在 地
電 番 号
担当す 診療科
○表面 勤務先以外 医療機関 勤務し，医療意見書を作成す 可能性 あ 医療機関 あ 記載 し く さい。 函館市 所在す 医療機関 限 。
〒 医療機関名
所 在 地
電 番 号
担当す 診療科
